Klinik Pratama Theresia
Formulir Survei
Beranda
Tentang Klinik
Admin Dashboard
© 2025 Klinik Theresia
Menu
Formulir
Beranda
Admin
📝 Formulir Survei Kepuasan
Mohon isi data diri dan berikan penilaian Anda.
A. Data Diri
Nama Lengkap
Usia
Dibawah 20 tahun
21–30 tahun
31–40 tahun
41–50 tahun
Diatas 50 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jenis Layanan
Pasien Umum
Pasien BPJS
B. Kepuasan Pelayanan
Anda mengisi survei untuk:
Pasien Umum
1. Dokter menjelaskan kondisi & pengobatan jelas
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
2. Dokter bersikap ramah & profesional
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
3. Waktu tunggu sesuai harapan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
4. Pendaftaran & pembayaran cepat/mudah
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
5. Petugas sopan & informatif
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
6. Obat sesuai & tersedia
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
7. Fasilitas bersih & nyaman
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
8. Biaya sesuai kualitas
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
9. Puas secara keseluruhan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
10. Bersedia merekomendasikan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
Anda mengisi survei untuk:
Pasien BPJS
1. Pendaftaran BPJS mudah/cepat
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
2. Petugas BPJS informatif & membantu
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
3. Dokter ramah & menjelaskan baik
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
4. Waktu tunggu sesuai harapan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
5. Administrasi/obat lancar
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
6. Tidak ada pembedaan perlakuan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
7. Rujukan cepat & jelas
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
8. Fasilitas bersih & nyaman
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
9. Puas secara keseluruhan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
10. Bersedia merekomendasikan
1 - 😠 Sangat Tidak Puas
2 - 😟 Tidak Puas
3 - 😐 Netral
4 - 🙂 Puas
5 - 😄 Sangat Puas
C. Keseluruhan Pengalaman
1. Pelayanan kesehatan baik secara keseluruhan
1 😠 Sangat Tidak Puas
2 😟 Tidak Puas
3 😐 Netral
4 🙂 Puas
5 😄 Sangat Puas
2. Akan kembali lagi
1 😠 Sangat Tidak Puas
2 😟 Tidak Puas
3 😐 Netral
4 🙂 Puas
5 😄 Sangat Puas
3. Akan merekomendasikan ke orang lain
1 😠 Sangat Tidak Puas
2 😟 Tidak Puas
3 😐 Netral
4 🙂 Puas
5 😄 Sangat Puas
D. Saran & Masukan
🚀 Kirim Survei
